Especial Informe Fukushima**

En aquest Especial Fukushima es presenta una traducció parcial del Resum Executiu de l’Informe Oficial sobre l’accident de la central nuclear de Fukushima. També es presenten dos article dels diaris informant sobre l’esmentat informe.

L’obectiu de l’informe és el de reforçar l’autoritat administrativa del cos legislatiu i el de reforçar les activitats de supervisió relacionades amb l’energia nuclear.

La Comissió va analitzar què va passar, a què va ser degut, si s’hauria pogut evitar, i proposa millores administratives. No és  un informe tècnic, ni es tracte d’un examen a l’energia nuclear.

Alguns dels temes tractats a l’informe són específics de Japó, i molts altres són aplicables o extrapolaves a molts països amb centrals nuclears. Aquest és el principal interès del document. Si el que exposa l’informe ha passat en aquell país tecnològicament avançat, constructor de reactors nuclears, amb experiència de desastres nuclears, on hi ha un gran respecte per als drets de les altres persones, què no pot succeir en altres països menys escrupolosos? Qui i com ens poden garantir que aquí no es produeixen actes com els que denuncia l’informe?

L’Informe

La Dieta Nacional del Japó

  L'informe oficial de la

  Comissió d'Investigació independent
  de l'Accident nuclear de Fukushima
 Resum executiu

Continguts

Missatge del President (no traduït)
Informació general (no traduït)
   El mandat de la Comissió
   L'accident
Conclusions i Recomanacions
Resum dels resultats (traduït només el resum de cada punt, no el text explicatiu)
   1: Va ser evitable l'accident?
   2: L'escalada de l'accident
   3: Resposta d'emergència després de l'accident
   4: Difusió dels danys
   5: Qüestions d'organització en la prevenció i en la resposta d'accidents
   6: El sistema jurídic
Apèndixs (no traduït)
   Els evacuats
   Els treballadors
   Informes de les Reunions de la Comissió
   Glossari de termes

Conclusions i recomanacions

Conclusions
Després d'una investigació de sis mesos, la Comissió ha conclòs el següent:

Per tal de prevenir futurs desastres, s'han de fer reformes fonamentals. Aquests
reformes han d'abastar tant l'estructura de la indústria de l'energia elèctrica com l'estructura de dels organismes corresponents dels governs i les agències reguladores, així com el operacionss de funcionament. Han d'atendre les situacions tant normals com d'emergència.

Un desastre "fet per l'home"
L’accident de la Planta d'energia nuclear Fukushima de TEPCO va ser el resultat de la col·lusió entre el govern, els reguladors i TEPCO, i la manca de governabilitat per aquestes parts. Ells efectivament han traït el dret de la nació per estar a resguard dels accidents nuclears. Per tant, arribem a la conclusió que l'accident va ser clarament "fet per l'home." Creiem que les arrels de les causes van ser els sistemes organitzatius i normatius que van donar suport a les raons defectuoses per les decisions i accions, en lloc de les qüestions relatives a la competència de
cada persona específica. (Vegeu la Recomanació 1)

Les causes directes de l'accident eren previsibles abans del 11 de març de 2011. Però la planta d'energia nuclear Fukushima Daiichi era incapaç de suportar el terratrèmol i el tsunami que va assotar aquest dia. L'operador (TEPCO), els organismes reguladors (NISA i el Consell de Seguretat Nacional) i l'òrgan de govern de promoció de la indústria d'energia nuclear (METI), tots ells van fallar en desenvolupar correctament els requisits més bàsics de la seguretat, com ara l'avaluació de la probabilitat de
danys, la preparació per contenir els danys col·laterals d'aquest tipus de desastres i el desenvolupament de plans d'evacuació per al públic en el cas d'una fuita de radiació greu.

TEPCO i l'Agència de Seguretat Nuclear i Industrial (NISA) eren conscients de la necessitat del reforç estructural per tal d'ajustar-la a les noves directrius, però en lloc d'exigir la seva aplicació, NISA va dir que les mesures s'havien de prendre de manera autònoma per l'operador. La Comissió ha descobert que cap part dels reforços requerits havien estat implementat en les unitats 1 a 3 de moment de l'accident. Aquest va ser el resultat del tàcit consentiment per part de NISA per un retard significatiu dels operadors en la realització del reforç. A més, tot i que NISA i els operadors eren conscients del risc de dany al nucli per un tsunami, no es van crear regulacions ni TEPCO va prendre cap mesura de protecció contra un tal esdeveniment.

Des de 2006, els reguladors i TEPCO eren conscients del risc que un tall total d'electricitat a la planta de Fukushima Daiichi podria produir-se si un tsunami assolia el nivell de la planta. També eren conscients del risc de dany del nucli del reactor per la pèrdua de les bombes d'aigua de mar en el cas d'un tsunami més grans del que preveu l’estimació de la Societat Japonesa d'Enginyers Civils. NISA sabia que TEPCO no havia preparat les mesures per disminuir o eliminar el risc, però no va donar instruccions específiques per remeiar la situació.

Hem trobat evidència que les agències reguladores explícitament preguntaven sobre les intencions dels operadors cada vegada que s'havia d’aplicar un nou reglament. Per exemple, la NSC va informar els operadors que no havien de tenir en compte una apagada possible, perquè la probabilitat era petita i s’havien establert altres mesures. A continuació, va demanar als operadors que escrivissin un informe que donaria la raó adequada de per què aquesta consideració no era necessària.

Els reguladors també tenien una actitud negativa cap a la implantació dels nous avenços en el coneixement i la tecnologia de l'estranger. Si NISA hagués passat a TEPCO les mesures que van ser inclosos en la subsecció B.5.b de l'ordre de seguretat dels EUA que va seguir a la acció terrorista del 9/11, i si TEPCO hagués posat les mesures en vigor, l'accident hauria pogut ser prevenible.

Hi va haver moltes oportunitats per prendre mesures preventives abans de l’11 de març. L’accident es va produir a causa que TEPCO no va prendre aquestes mesures, i NISA i la Comissió per a la Seguretat Nuclear (NSC) ho van consentir. O bé van posposar deliberadament les mesures de seguretat, o van prendre les decisions amb base en l'interès propi de la seva organització, i no en l'interès de la seguretat pública.

Des de la perspectiva de TEPCO, la nova normativa hauria interferit amb les operacions de planta i debilitat la seva posició en els judicis potencials. Aquesta va ser la motivació suficient per TEPCO per oposar-se agressivament a noves regulacions de seguretat i emprendre les negociacions amb els reguladors a través de la Federació d'Empreses d'Energia Elèctrica (FEPC). Els reguladors haurien d'haver pres una posició forta a favor del públic, però no ho van fer. A mesura que s'havien compromès fermament a la idea que les centrals nuclears eren segures, eren reticents a crear activament noves regulacions. Exacerbant encara més el problema era el fet que NISA es va crear com a part del Ministeri d'Economia, Comerç i Indústria (METI), una organització que ha estat promovent activament l'energia nuclear.

Els danys del terratrèmol
Arribem a la conclusió que TEPCO va ser massa ràpid per citar el tsunami com la causa de l’accident de la central nuclear i nega que el terratrèmol causés cap dany. Creiem que hi ha la possibilitat que el terratrèmol danyés l'equip necessari per garantir la seguretat, i que també hi ha la possibilitat que es va produir un LOCA [Lost Of Coolant Accident: accident de pèrdua de refrigerant] a petita escala en la unitat 1. Esperem que aquests punts siguin examinades de nou per una tercera part. (Vegeu la recomanació 7)

Malgrat els dos desastres naturals -el terratrèmol i posterior tsunami- van ser
les causes directes de l'accident, hi ha diversos punts en el desenvolupament de l'esdeveniment que segueixen sense resoldre. La raó principal d'això és que gairebé tot l'equip directament relacionat l'accident es troba dins dels contenidors dels reactors, que són inaccessibles i ho seguirà sent durant molts anys. Un examen complet i una anàlisi completa és impossible en aquest moment.

TEPCO va ser ràpid, però, per assignar la causa d'accident per al tsunami, i afirmar que el terratrèmol no va ser responsable dels danys als equips necessaris per a la seguretat (tot i que ha afegit, "en la mesura que ha estat confirmat", una frase que també apareix en els informes de TEPCO al govern i al AIEA). No obstant això, és impossible limitar la causa directa de l’accident al tsunami, sense prova de càrrec. La Comissió considera que es tracta d'un intent d'evitar la responsabilitat, posant tota la culpa a l'inesperat (el tsunami), com va escriure en el seu informe de meitat de període, i no sobre el terratrèmol més previsible.

Mitjançant la nostra investigació, hem comprovat que les persones involucrades eren conscients del risc de terratrèmols i tsunamis. A més, el dany a la unitat 1 va ser causada no només pel tsunami, sinó també pel terratrèmol, una conclusió a la que s’arribat després de considerar els següents fets: 1) el tremolor més gran es va sentir després de l'apagat automàtic (SCRAM); 2) JNES va confirmar la possibilitat de
d'un LOCA (accident amb pèrdua de refrigerant) a petita escala; 3) els operadors de la Unitat 1 estaven preocupats per la fuga de refrigerant de la vàlvula, i 4) la vàlvula de seguretat (SR) no estava en operació.

A més, hi ha dues causes per la pèrdua d'energia externa, les dues relacionades amb terratrèmols: no hi havia ldiversitat o  independència dels sistemes d'energia resistents als terratrèmols externs, i la estació transformadora de Shin-Fukushima no és resistent als terratrèmols. (Vegeu la secció 2 de la el resum dels resultats)

Avaluació dels problemes operatius
La Comissió arriba a la conclusió que hi havia problemes d'organització dins de TEPCO. Si hi hagués hagut un major nivell d'inspecció dels coneixements, capacitació i equips relacionats amb els accidents greus, i si hi hagués hagut instruccions específiques als treballadors sobre el terreny sobre l'estat d'emergència en el marc de temps necessari, hauria estat possible una resposta a l'accident més eficaç (Vegeu la Recomanació 4)

Hi havia molts problemes amb les operacions sobre el terreny durant l'accident. Els esdeveniments van deixar clar que si no hi ha mesures de resposta a un greu accident a  lloc, els passos que es poden prendre en el lloc en el cas d'una apagada són molt limitades. El treball de recuperació, com ara confirmar el funcionament del condensador d'aïllament (IC) a la unitat 1, hauria d’haver-se dut a terme amb rapidesa a causa de la pèrdua d'energia de cc, però no va ser així. TEPCO no havia planificat mesures per a l'operació de l'IC, i no tenien règims de manuals o formació, de manera que aquests són clarament problemes d'organització. Quant a la composició de la línia de ventilació, la realització del treball de configuració en una situació sense electricitat i augments dels nivells de radiació han estat extremadament difícils i consumidors de temps. Per sobre d'això, parts dels diagrames del manual d'instruccions d'accidents greus no hi eren. Els treballadors no només havien de treballar amb aquest manual de falles, sinó que van ser pressionats pel temps, i treballar en la foscor amb llanternes com la seva única font de llum. La desconfiança de la Kantei (Oficina del Primer Ministre) en la gestió de TEPCO es va veure agreujada per la lenta resposta, tot i que el treball que es va realitzar era extremadament difícil.

Moltes capes de seguretat es van incomplir de forma simultània, i l’electricitat de quatre reactors es va perdre al mateix temps. Si no hi hagués hagut alguns esdeveniments coincidents -com ara el RCIC a la Unitat 2 funcionant durant tantes hores, la caiguda del panell amb l'alliberament de pressió, i la velocitat amb què els subcontractistes van netejar les restes- les Unitats 2 i 3 harien estat en una situació encara més precària. Hem conclòs que -ateses les deficiències en la formació i preparació- després de l'apagada elèctrica total, incloent la pèrdua de la font de corrent continu, era impossible canviar el curs dels esdeveniments.

Temes de la resposta a l’emergència
La Comissió conclou que la situació es va continuar deteriorant pel fet que el
sistema de gestió de la crisi de la Kantei, dels reguladors i d’altres organismes responsables no va funcionar correctament. Els límits que defineixen les funcions i responsabilitats de la les parts involucrades eren problemàtiques, per la seva ambigüitat. (Vegeu la Recomanació 2)

El govern, els reguladors, la gestió de TEPCO, i Kantei no tenien la preparació
i la mentalitat per operar de manera eficient una resposta d'emergència a un accident d'aquest abast. Cap, per tant, van ser eficaços per prevenir o limitar el dany corresponent.

S'esperava que NISA jugués el paper principal segons el que assenyala la Llei de Mesures Especials Sobre Preparació d'Emergència Nuclear, que va ser promulgada després d'un accident crítc a la planta de conversió d'urani a Tokaimura JCO, prefectura d'Ibaraki el 1999. No obstant això, NISA no estava preparat per a un desastre d'aquesta escala, i va fallar en la seva funció.

En el període crític just després de l'accident, el Kantei no va declarar immediatament l'estat  d'emergència. L'equip regional de resposta a emergències nuclears estava destinat a ser el contacte entre el Kantei i l'operador, responsable de mantenir el Kantei informat sobre la situació en el terreny. En canvi, el Kantei va contactar amb la seu de la TEPCO i amb Fukushima directament, i va interrompre la cadena de comandament prevista. Un equip de resposta TEPCO-Kantei va ser creat a la seu de TEPCO el 15 de març, però aquest organisme no tenia autoritat legal.

El Kantei, els reguladors i TEPCO tots van entendre la necessitat de ventilar la Unitat 1. TEPCO va tenir informat NISA, com era el protocol estàndard, que estava en el procés de ventilació. Però no hi ha confirmació que la decisió de ventilació es va transmetre a membres d'alt rang de METI, o al Kantei. Aquest fallo de la funció de Nissa i l'escassetat d'informació en la seu de TEPCO va donar lloc a que Kantei perdés la fe en TEPCO.

El primer ministre es va dirigir al lloc per dirigir als treballadors que s'ocupen del nucli danyat. Aquesta intervenció en directe sense precedents pel Kantei va desviar l'atenció i el temps del personal operatiu en el lloc i va confondre la línia de comandament. Mentre que la seu de TEPCO se suposava que havia de proporcionar el suport a la planta, en realitat es va convertir en subordinat a la Kantei, i va acabar només confiant en les intencions de la Kantei. Això va ser un resultat de la mentalitat de TEPCO, que incloia la renuencia a assumir responsabilitats, personificada
per la incapacitat del president Shimizu d'informar clarament a la Kantei les intencions dels operadors de la planta.

Alhora, és difícil concloure que va ser el Primer Ministre el que va descoratjar
la idea d'una retirada completa per TEPCO, com s'ha descrit en altres llocs, per un nombre de raons: 1) no hi ha evidència que la gestió de TEPCO a la planta havia pensat en una retirada completa; 2) No hi ha rastre a la seu de TEPCO d'una decisió sobre la retirada completa; 3) L'evacuació planejada abans de la visita del Sr Shimizu a la Kantei inclou mantenir els membres de resposta a emergències a la planta (encara que criteris d’evacuació van ser discutits); 4) El director general de NISA va informar que quan diu Shimizu el va cridar, no se li va demanar consell sobre una retirada completa; i 5) El centre de fora, que va ser connectat a través d'un sistema de videoconferència, va al·legar que no es va discutir una retirada completa. La gestió de crisi relacionades amb la seguretat pública ha de ser garantida sense
haver de dependre de la capacitat i el judici del primer ministre en un moment donat.

Temes d'evacuació
La Comissió conclou que la confusió dels residents sobre l'evacuació va sorgir
de la negligència dels reguladors i el fracàs per posar en pràctica en els últims anys les mesures adequades davant d'un desastre nuclear, així com la falta d'acció dels governs anteriors i dels reguladors centrada en la gestió de crisi. El sistema de gestió de crisi que existia pet la Kantei i els reguladors havia de protegir la salut i la seguretat del públic, però no en aquesta funció. (Vegeu la Recomanació 2)

El govern central no només era lent en informar els governs municipals sobre la
l'accident de la central nuclear, però també va fallar a transmetre la gravetat de l'accident. De manera similar, la velocitat de la informació en les zones d'evacuació va variar significativament depenent de la distància a la planta. En concret, només el 20 per cent dels residents de la la ciutat seu de la planta sabien de l'accident, quan l'evacuació de la zona de 3 quilòmetres es va ordenar a les 21:23 en la tarda de l’11 de març. La majoria dels residents d'aquí a 10 km de la planta es van enterar sobre l'accident quan l'ordre d'evacuació va ser emesa a les 05:44 el 12 de març,
més de 12 hores després de la notificació de l'article 15 -però no va rebre una explicació més detallada de l'accident o instruccions d'evacuació. Molts residents van haver de fugir amb només les més precàries necessitats i es van veure obligats a desplaçar-se diverses vegades o en àrees amb alts nivells de radiació. Hi va haver una gran confusió sobre l'evacuació, causada per les perllongades de refugi en el seu lloc d’aixopluc i les ordres d'evacuació voluntària. Alguns residents van ser evacuats a àrees  amb dosis altes ja que la informació de vigilància radiològica no va ser proporcionada. Algunes persones evacuades a les zones amb alts nivells de radiació i després oblidats, sense rebre més les ordres d'evacuació fins a l'abril.

La Comissió ha comprovat que hi va haver un retard en la millora de la preparació per a emergències nuclears i les contramesures complexes de desastre, i ho atribueix a les actituds negatives dels reguladors vers la revisió i millora dels plans d'emergència existents.

Contínuen les qüestions de salut pública i de benestar
La Comissió reconeix que els residents en la zona afectada encara estan lluitant
pels efectes de l'accident. Ells segueixen plantant cara a problemes greus, inclús els efectes sobre la salut de l'exposició a la radiació, els desplaçaments, la dissolució de les famílies, la interrupció de les seves vides i estils de vida i la contaminació d'àmplies zones del medi ambient. No hi ha un final previsible per a les activitats de descontaminació i restauració que són essencials per a la reconstrucció de les comunitats. La Comissió conclou que el govern i els reguladors no estan plenament compromeses amb la protecció de la salut pública i la seguretat; que no han pres mesures per protegir la salut dels residents i per restaurar seu benestar. (Vegeu la recomanació 3)

Aproximadament 150.000 persones van ser evacuades en resposta a l'accident. S'estima que 167 treballadors van ser exposats a més de 100 milisieverts de radiació en l’actuació de l'accident. S'estima que fins a 1.800 quilòmetres quadrats de terra a la Prefectura de Fukushima ha estat contaminada per una dosi de radiació acumulativa de 5 milisievert o més alta per any. Plans d'evacuació insuficient han  portat a molts residents rebre innecessària exposició a la radiació. Uns altres van ser forçats a mudar-se diverses vegades, el que va resultar en un augment de
estrès i riscos per a la salut -incloent morts entre els pacients greument malalts.

El govern ha d'actuar per analitzar l'estat de les vides dels residents a la zona afectada i de forma sistemàtica dur a terme mesures per millorar la seva qualitat de vida. Aquestes mesures han d'incloure la reestructuració de les zones d'evacuació, la restauració de les bases de la vida quotidiana, els temes de descontaminació, i el realineament dels sistemes mèdics i de benestar per satisfer les necessitats del públic. Encara ha de fer. Els més de 10.000 persones que van respondre a les nostres enquestes, i els comentaris que els membres de la Comissió van escoltar a les reunions a l'ajuntament  ofereixen un judici sever de la postura actual del Govern.

Si bé els nivells d'exposició s'estableixen com a llindar contra un desordre agut de radiació, no hi ha llindar de dany per radiació a llarg termini causats per les dosis baixes àmpliament acceptat. El consens internacional, però, és que el risc s'incrementa en proporció a la dosi. La impacte de la radiació sobre la salut poden variar d'una persona a una altra depenent de l'edat, la sensibilitat a factors de radiació i altres, alguns desconeguts. Després de l'accident, el govern va anunciar unilateralment un llindar de referència de la dosi, sense donar la informació específica
que els residents necessiten, incloent respostes a preguntes com: Quin és un nivell tolerable d'exposició a la llum dels efectes sobre la salut a llarg termini? Com varien les implicacions per a la salut entre les persones? Com poden les persones protegir-se de les substàncies radioactives?

El govern no ha emprès seriosament els programes per ajudar la gent a entendre la situació prou bé com per fer els seus propis judicis de comportament. No van poder explicar, per exemple, els riscos d'exposició a la radiació a diferents segments de la població, com ara els lactants i els joves, les dones embarassades, o persones que siguin particularment susceptibles als efectes de la radiació.

La reforma dels reguladors
La Comissió ha conclòs que la seguretat de l'energia nuclear al Japó i el públic
no es poden assegurar a menys que els reguladors passin per un procés de transformació essencial. Tota l'organització necessita ser transformada, no com una formalitat, sinó en un manera substancial. Els reguladors del Japó han de desfer-se de l'actitud insular d'ignorar les normes internacionals de seguretat i transformar-se en una entitat de confiança global. (Veure Recomanació 5)

Els reguladors no van controlar o supervisar la seguretat nuclear. La manca d’expertesa va resultar en la "captura de regulacions", i l'ajornament de l'aplicació dels reglaments pertinents. Ells van evitar les seves responsabilitats directes permetent que els operadors apliquessin la normativa de forma voluntària. La seva independència de l'arena política, els ministeris promovent l'energia nuclear, i els operadors era una burla. Eren incapaços, i no tenien l’experiència i el compromís de garantir la seguretat de l'energia nuclear. A més, l'organització manava de transparència. Sense la investigació realitzada per aquesta Comissió, que opera
independentment del govern, molts dels fets que revela la connivència entre la
els reguladors i altres actors mai podria haver estat revelats.

La reforma de l'operador
TEPCO no va complir amb les seves responsabilitats com una empresa privada, en lloc va obeir i dependre de la burocràcia del govern del METI, l'agència governamental que conduia la política nuclear. Alhora, a través dels auspicis de l'FEPC, va manipular la
íntima relació amb els reguladors per treure fora les dents de les regulacions. (Vegeu la Recomanació 4)

Les pràctiques de gestió del risc de TEPCO il·lustren això. Si els factors de risc de tsunami s’elevessin, per exemple, TEPCO només miraria el risc per les seves pròpies operacions, i si donaria lloc a una suspensió dels reactors existents o debilitaria la seva posició en judicis potencials. Van fer cas omís dels riscos potencials per a la salut i el benestar públics. (Vegeu la Secció 5)

Els problemes de l'estil de gestió de TEPCO, basats en que el govern prengui la darrera responsabilitat, es van fer explícits durant l'accident. Es va prioritzar la intenció de la Kantei per sobre de la dels enginyers tècnics del lloc. El comportament de TEPCO va ser sempre poc clar, i el malentès sobre la "retirada completa" de la planta és un bon exemple de la confusió que va sorgir del seu comportament. (Vegeu la secció 3)

Després de l'accident, TEPCO va mantenir evitar la transparència en la divulgació d'informació. Va limitar la divulgació de fets confirmats, i no va donar a conèixer la informació que va sentir com incerta o inconvenient. Alguns exemples continus de les qüestions de divulgació inclouen el retard en l'alliberament de les projeccions de demanda d'electricitat que s'utilitzen com a base per apagades, i la manca de posada al dia de la informació sobre les condicions bàsiques de la planta.

Reforma de les lleis i reglaments
La Comissió conclou que cal realinear les lleis i els reglaments vigents en matèria d'energia nuclear. Els mecanismes han de ser establerts per assegurar que les últimes troballes tecnològiques provinents de fonts internacionals es reflecteixen en totes les lleis i reglaments existents. (Vegeu la Recomanació 6)

Les lleis i els reglaments relacionats amb l'energia nuclear només han estat revisats com a mesures provisionals, sobre la base dels accidents reals. No han estat revisades seriosament i exhaustiva en línia amb la resposta als accident i les mesures de salvaguarda d'una norma internacional. Com a resultat, els riscos previsibles no s'han tractat.

Les regulacions existents per sobre de tot estan esbiaixades vers la promoció de política d’energia nuclear, i no a la seguretat pública, salut i benestar. La responsabilitat inequívoca que els operadors han de tenir per a un desastre nuclear no s'ha especificat. Tampoc hi havia una clara orientació sobre les responsabilitats de les parts vinculades en el cas d'una emergència. El concepte de defensa en profunditat que s'utilitza en altres països encara no s'ha tingut plenament en compte.

Solucions cosmètiques
La substitució de les persones o el canvi dels noms de les institucions no resoldrà els problemes. A menys que aquestes profundes causes es resolguin, les mesures preventives contra futurs accidents similars no seran mai completes. (Vegeu les Recomanacions 4, 5 i 6)

La Comissió creu que les causes profundes d'aquest accident no es poden resoldre i que la confiança de la gent no es pot recuperar, mentre que aquest "desastre fet per l'home" es vegi com el resultat d'un error comés per un individu específic. La qüestió de fons és l'estructura social que resulta en la "captura de regulacions", i el marc organitzatiu, institucional i legal que permet a les persones justificar les seves pròpies accions, que s'amaguin quan hi ha un inconvenient, i no deixar registres per tal d'evitar la responsabilitat. Tots els membres de la Comissió van considerar imperdonable la ignorància i l’arrogància per a qualsevol persona o qualsevol organització que s'ocupa de l'energia nuclear. Hem trobat desconsideració per les tendències mundials i desconsideració per la seguretat pública. Hem trobat
un hàbit d'adhesió a les condicions basades en procediments convencionals i pràctiques anteriors, prioritzant evitar el risc a l'organització. Hem trobat una manera de pensar de l'organització basada en prioritzar els beneficis de l'organització a costa del públic.

Recomanacions

Sobre la base de les conclusions anteriors, la Comissió formula les següents set recomanacions per al futur. Instem a la Dieta Nacional del Japó debatre a fons i deliberar sobre aquestes recomanacions.

Recomanació 1:
Supervisió de l'organisme regulador nuclear de la Dieta Nacional
Un comitè permanent per abordar les qüestions relatives a l'energia nuclear ha d'estar establert en la Dieta Nacional amb la finalitat de supervisar als reguladors per garantir la seguretat del públic. La seva responsabilitats haurien de ser:

1. Dur a terme investigacions regulars i audiències aclaridores dels organismes reguladors, acadèmics i les parts interessades.
2. Establir un òrgan consultiu, incloent experts independents amb una perspectiva global, per mantenir el coneixement de la comissió actualitzat en les seves relacions amb els reguladors.
3. Continuar amb les investigacions sobre altres qüestions pertinents.
4. Realitzar informes periòdics sobre les seves activitats i l'aplicació de les seves recomanacions.

Recomanació 2:
Reformar el sistema de gestió de crisi
Un nou examen fonamental del sistema de gestió de crisi s'ha de fer. Han de quedar clars els límits dividint les responsabilitats dels governs nacionals i locals i els operadors. Això inclou:

1. Un nou examen de l'estructura de gestió de crisi del govern. S'ha d'establir una estructura amb una cadena consolidada de comandament i amb poder per fer front a situacions d'emergència.
2. Els governs nacionals i locals han d'assumir la responsabilitat de la resposta a l’alliberen de radiació fora de les instal·lacions. Han d'actuar amb la salut pública i la seguretat com a prioritat.
3. L'operador ha d'assumir la responsabilitat de resposta en el lloc als accidents, incloent la realització de les operacions, i la refrigeració i la contenció del reactor.

Recomanació 3:
Responsabilitat del govern en la salut pública i el benestar
Referent a la responsabilitat de protegir la salut pública, el següent ha de ser implementat tan aviat com sigui possible:

1. Un sistema ha de ser establert per fer front als efectes en la salut pública a llarg termini, incloent malalties relacionades amb l'estrès. Diagnòstic i tractament mèdic ha de ser cobert pel finançament de l’estat. La informació ha de ser divulgada amb la prioritat de salut pública i la seguretat, en comptes de la conveniència del govern. Aquesta informació ha de ser àmplia, per ser emprada pels residents individuals per prendre decisions informades.
2. El monitoratge continu dels punts calents i de la propagació de la contaminació radioactiva s'ha de fer per protegir les comunitats i el públic. Les mesures per prevenir qualsevol possible propagació també s'han d'implementar.
3. El govern ha d'establir un programa detallat i transparent de la descontaminació
i la reubicació, així com proporcionar informació perquè tots els residents siguin informats sobre les opcions de compensació.

Recomanació 4:
El seguiment dels operadors
TEPCO s'ha de sotmetre a canvis corporatius fonamentals, incloent l'enfortiment de la seva governança, treballar cap a la construcció d'una cultura organitzacional que prioritzi la seguretat, el canvi de la seva postura sobre la divulgació d'informació, i establir un sistema que prioritza el lloc. A fi de prevenir que la Federació d'Empreses d'Energia Elèctrica (FEPC) sigui utilitzada com una via per negociar amb les agències reguladores, també s'han d'establir noves relacions entre les empreses d'energia elèctrica -construïdes sobre les qüestions de seguretat, supervisió mútua i transparència.

1. El govern ha d'establir regles i divulgar informació relativa a la seva relació
amb els operadors.

2. Els operadors han de construir un sistema transversal de monitoratge per mantenir els estàndards de seguretat en els més alts nivells mundials.
3. TEPCO s'ha de sotmetre a una reforma corporativa important, incloent la gestió de govern i del risc i la divulgació d'informació -amb la seguretat com l'única prioritat.
4. Tots els operadors han d'acceptar un organisme designat per la Dieta Nacional, com una autoritat de seguiment de tots els aspectes de les seves operacions, incloent la gestió de riscos, la governança i les normes de seguretat, amb drets a les investigacions sobre el terreny.

Recomanació 5:
Criteris per al nou ens regulador
L'organització de noves normes han de complir les condicions següents. Ha de ser:

1. Independent: La cadena dels processos de comandament, autoritat responsable i de la feina ha de ser: (i) Independentment de les organitzacions promogudes pel govern (ii) Independents dels operadors (iii) Independents de la política.
2. Transparent: (i) El procés de presa de decisions ha d'excloure la participació de les parts interessades dels operadors elèctrics. (ii) La divulgació del procés de presa de decisions a la Dieta Nacional és una obligació. (iii) El comitè ha de mantenir actes de totes les altres negociacions i reunions amb organitzacions de promoció, operadors i altres organitzacions polítiques i comunicar-les a l'opinió pública. (iv) La Dieta Nacional procedirà a la selecció final dels comissaris després d'haver rebut consells de tercers.
3. Professional: (i) El personal ha de complir amb els estàndards mundials. Els programes d'intercanvi amb els organismes reguladors a l'estranger ha de ser promogut, i la interacció i l'intercanvi d'els recursos humans han de ser augmentats. (ii) Una organització d'assessoria incloent personal amb coneixements ha de ser establerta. (iii) La norma de no-retorn s'ha d'aplicar sense excepció.
4. Consolidat: Les funcions de les organitzacions, especialment les comunicacions d'emergència, la presa de decisions i el control, s’han de consolidar.
5. Proactiva: Les organitzacions s’han de mantenir al dia amb els últims coneixements i tecnologia, i emprendre activitats contínues de reforma sota la supervisió de la Dieta.

Recomanació 6:
Reforma de les lleis relacionades amb l'energia nuclear
Les lleis relatives a qüestions nuclears han de ser completament reformades.

1. Les lleis existents han de ser consolidades i reescrites per tal de complir amb els estàndards globals de la seguretat, la salut i el benestar públics.
2. Les funcions dels operadors i tots els organismes governamentals que participen en les activitats de la resposta d'emergència han d'estar clarament definides.
3. El monitoratge continuat i les actualitzacions han de ser implementats, a fi de mantenir el més alt estàndard en les normes i els més alts nivells tecnològics de la comunitat nuclear internacional.
4. Noves regles han de ser creades perquè supervisin les operacions de posta al dia dels reactors vells, i establir criteris per determinar si els reactors han de ser desmantellats.

Recomanació 7:
Desenvolupar un sistema de comissions independents d'investigació

Un sistema de designació de les comissions d'investigació independents, entre ells experts en gran mesura del sector privat, s'han de desenvolupar per fer front a qüestions no resoltes, incloent, però no limitat a, el procés de desmantellament dels reactors, qüestions del combustible gastat, limitar els efectes d'accidents i de descontaminació.

Resum dels resultats

1- Era evitabla l'accident ?
La Comissió ha verificat que l'11 de març de 2011, l'estructura de la
planta nuclear Fukushima Daiichi no va ser capaç de resistir els efectes
del terratrèmol i el tsunami. Tampoc la planta nuclear Fukushima Daiichi estava preparada per respondre a un accident greu. Malgrat el fet que TEPCO
i els reguladors eren conscients del risc d’aquest tipus de desastres naturals, no
havien fet actuacions per incorporar les mesures preventives a lloc. Va ser aquesta falta de preparació el que va conduir a la gravetat d'aquest accident.

(text explicatiu no traduït)

2- L'escalada de l'accident
La Comissió va investigar en detall el desenvolupament de l'accident.
Va estudiar si l'accident podria haver estat contingut, i si podria haver estat encara més greu. També va examinar el paper del terratrèmol com una de les causes de l'accident, i la validesa de la reclamació de TEPCO que el tsunami va ser l'única causa directa.

(text explicatiu no traduït)

3- Resposta d'emergència a l'accident
La Comissió va investigar la resposta a l'accident de TEPCO, les agències de reglamentació, el govern i el Kantei (Oficina del Primer Ministre) -incloent
les primeres etapes de la resposta, el desenvolupament de l'accident, el
sistema de resposta d'emergència i el sistema de gestió de la crisi.

(text explicatiu no traduït)

4- Disseminació dels danys

La Comissió ha efectuat una sèrie de descobertes respecte la disseminació dels danys de l’accident a la planta nuclerar. Vam estudiar com es van prendre els decisions, i com es van comunicar al públic les polítiques i les mesures preventives. També vam investigar temes des de la perspectiva dels residents afectats pels danys de l’accident.

(text explicatiu no traduït)

5- Qüestions organitzaconals sobre la prevenció d’accidents i resposta

La Comissió va trobar una sèrie de qüestions relatives a les mesures preventives abans de l’accident, les causes de l’accident i la crisi de gestió de la resposta després de l’accident. Varem investigar tota la cadena d’esdeveniments per tal de descobrir què va anar malament amb les organitzacions i els sistemes involucrats. També varem examinar la relació entre TEPCO i les agències reguladores amb la perspectiva de reformes pel futur.

(text explicatiu no traduït)

6- El sistema legal

La Comissió va investigar la necessitat per reformes fonamentals de lleis i regulacions que governen l’energia nuclear. Va puntualitzar la necessitat de preparar una estructura organitzativa que asseguri processos sòlids de presa de decisions per a la implantació de lleis i regulacions nuclears.

(text explicatiu no traduït)

Article a La Vanguardia (extractes)

Expedient demolidor sobre la gestió de la crisi de Fukushima. Un exhaustiu informe elaborat per un grup d’experts nomenats pel Parlament nipó [Dieta] conclou que l’accident nuclear va ser un desastre causat per errors humans. El document (...) constitueix un seriós advertiment al Govern de Yoshihiko Noda.

Era un secret a veus que els errors es van acumular en la gestió del pitjor accident nuclear del món des del 1985, però les conclusions escrites pels deu membres de la societat civil japonesa designats pel Parlament nipò no tenen pietat, ni pèrdua.

Afirmen que els colossals danys causats a la central atòmica de Fuushima per un sisme (...) no poden atribuir-se només a les forces tel·lúriques.

“L’accident en la planta de Fukushima Daiichi no es pot considera un desastre natural. Va se un desastre fet per l’home que es podria haver previst i evitat”, subratlla amb rotunditat l’informe de 641 pàgines, fruit d’una investigació de sis mesos de durada.

Isidre Ambrós, Fukushima es podia haver evitat, La Vanguardia 6-07-2012.

Article  a El País

El Parlament (Dieta) japonès, en una decisió sense precedents, va crear una Comissió d'Investigació Independent sobre l'accident de Fukushima Daiichi i acaba de lliurar el seu informe. El seu contingut és, en molts aspectes, demolidor. La conclusió principal és que si bé el terratrèmol i el tsunami de l’11 març 2011 van ser la causa dels esdeveniments, les seves conseqüències es deuen, sobretot, a una actuació inapropiada i censurable de les persones i les institucions que havien de gestionar l'accident.

Vegeu què diu l’informe sobre les causes de l’acident en la primera conclusió:

L’accident de la Planta d'energia nuclear Fukushima de TEPCO va ser el resultat de la col·lusió entre el govern, els reguladors i TEPCO, i la manca de governabilitat per aquestes parts.

De forma especial acusen de col·lusió, negligències i falta d'iniciativa, a la propietària de les plantes, Tòquio Electric Power (TEPCO), als reguladors i a les autoritats governamentals. És a dir, que el que va passar va poder haver estat previst però no es van prendre les mesures adequades, per exemple, des de 2006 els reguladors i TEPCO eren conscients del perill d'un tall total en el subministrament d'electricitat però no van prendre les mesures per prevenir-lo. L'informe intenta respondre a una pregunta que molta gent ha vingut fent des de llavors. Com és possible que l'accident de Fukushima hagi tingut lloc en un país de la tradició i excel·lència en tecnologia de Japó? Doncs bé, moltes de les seves conclusions es refereixen a la concurrència de factors propis de la cultura japonesa, com el sentit de l'obediència cega i la reluctància a qüestionar l'autoritat, la tendència a seguir literalment els protocols, fins i tot en situacions d'emergència, i la resistència a incorporar idees vingudes de fora, en particular les que van sorgir arran dels atemptats de l'11 de setembre de 2001 per incrementar la seguretat de les plantes nuclears.

Les recomanacions incideixen en la modificació radical de les relacions entre reguladors, empreses i Govern, així com en canvis en la normativa associada al sector nuclear, alleugerir la burocràcia i dotar el personal in situ de la formació i l'autoritat per prendre decisions. L'accident de Fukushima ha tingut conseqüències de notable calat en tot el sector nuclear. El que l'informe encarregat per la Dieta japonesa ens diu ara és que una gran part del dany causat no se segueix automàticament de la relació entre desastre natural i debilitats de la pròpia tecnologia, sinó que les raons de tipus organitzatiu, legal, cultural i de interessos entrecreuats han estat el factor determinant.

Opinió, El País 7-07-2012